様式集(介護サービス事業者向け)

更新日:2022年03月31日

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書、提出代行依頼書

介護サービス計画作成に係る資料提供申請書

手数料

 コピー代(1枚10円)が必要です。

  • 郵送で申請される場合は、返信の際に納付書を同封します。指定の金融機関で期限までに納入してください。
  • 返信用封筒(切手を貼り、宛先を記入したもの)を同封してください。(1人につきA4用紙5枚程度の書類を発行します。25グラムを超える場合があります。料金にご注意ください。)

住宅改修費支給申請書類

支給方法について

償還払い方式のみとなります。

支給先の口座が本人口座ではなく家族の口座の場合は、申請時に下記「受領委任について」を併せて御提出ください。

福祉用具購入費支給申請書

支給方法について

 償還払い方式のみとなります。

 支給先の口座が本人口座ではなく家族の口座の場合は、申請時に下記「受領委任について」を併せて御提出ください。

短期入所連続利用等申請書

軽度者に対する福祉用具貸与費の例外給付確認依頼申請書

介護給付費明細書請求(取り下げ)依頼書

この記事に関するお問い合わせ先

西脇市役所 福祉部 長寿福祉課(介護保険担当)

電話:0795-22-3111(代表)
ファックス:0795-22-6037​​​​​​​
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