居宅介護支援事業所の指定申請

更新日:2021年03月31日

指定(更新)申請及び指定期間

西脇市の居宅介護支援事業所の指定(更新)を受けるには、以下の書類が必要です。

提出された申請書類等について、内容の確認と審査を行い、指定等通知書を送付します。指定期間は通常6年です。

 

(注意)掲載している様式は西脇市の規則で定められた様式を用いているため、国の様式例とは異なるものがあります。

申請書類等

(様式第1号)指定申請書(Excelファイル:26KB)

(様式第5号)指定更新申請書(Excelファイル:26.7KB)

(付表10)指定居宅介護支援事業所(Excelファイル:16.8KB)

指定(更新)申請書類チェックリスト(Excelファイル:17.8KB)

参考様式

(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:16.3KB)

(参考様式2)管理者経歴書(Excelファイル:16.3KB)

(参考様式3)平面図(Excelファイル:11.9KB)

(参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:10.7KB)

(参考様式6)誓約書(Excelファイル:838.3KB)

(参考様式7)介護支援専門員一覧表(Excelファイル:10.6KB)

(参考様式10)関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容(Excelファイル:19.6KB)

体制等に関する届出等

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(Excelファイル:24.4KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(Excelファイル:541KB)

 

指定(更新)申請手数料

 平成30年4月1日以降の指定(更新)申請の受付分から、申請書類の審査に係る手数料が必要となりますので、事前にご相談ください。郵送で納付書を送付するか、長寿福祉課の窓口で納付書をお渡しします。領収書の写しを指定申請書類と一緒に提出してください。

居宅介護支援事業所の指定申請に関する手数料
指定申請手数料(新規) 1件につき 20,000円
指定申請手数料(更新) 1件につき 10,000円

 

変更の届出等

 当該指定に係る事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったとき、又は休止した事業を再開したときは10日以内に、事業を廃止し、又は休止しようとするときは、1か月前までに届出書を提出してください。

様式

(様式第3号)変更届出書(Excelファイル:23KB)

(様式第4号)再開届出書(Excelファイル:20.4KB)

(様式第4号の2)廃止・休止届出書(Excelファイル:23KB)

この記事に関するお問い合わせ先

西脇市役所 福祉部 長寿福祉課(介護保険担当)

電話:0795-22-3111(代表)
ファックス:0795-22-6037​​​​​​​
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