高額療養費の支給

更新日:2021年08月01日

医療費が高くなったときには(高額療養費制度)

 国民健康保険では、加入者の年齢や世帯の所得に応じて1か月の医療費の自己負担限度額(限度額)が決まっています(高額療養費制度)。

 なお、所得区分を判定するためには、世帯主および世帯の国保加入者全員の所得申告が必要です。

1ヶ月の自己負担限度額 

【70歳未満の方】

所得区分

基礎控除後の所得

3回目までの限度額

4回目以降の限度額
(注1)

901万円超

252,600円 

+総医療費が842,000円を超えた場合、超えた分の1%

140,100円

600万円超

901万円以下

167,400円

+総医療費が558,000円を超えた場合、超えた分の1%

93,000円

210万円超

600万円以下

80,100円

+総医療費が267,000円を超えた場合、超えた分の1%

44,400円

210万円以下

57,600円

44,400円

住民税非課税世帯

35,400円

24,600円

【70歳から74歳までの方】
所得区分 外来(個人単
位)の限度額
外来+入院(世帯
単位)の限度額
4回目以降の
限度額
現役並み所得者3
(課税所得690万以上)
(注2)

252,600円

+総医療費が842,000円を超えた場合、
超えた分の1%

140,100円
(注1)
現役並み所得者2
(課税所得380万以上)
(注2)

167,400円

+総医療費が558,000円を超えた場合、
超えた分の1%

93,000円
(注1)
現役並み所得者1
(課税所得145万以上)
(注2)

80,100円

+総医療費が267,000円を超えた場合、
超えた分の1%

44,400円
(注1)
一般
(注3)
18,000円
(注6)
57,600円 44,400円
(注1)
低所得者2
(注4)
8,000円 24,600円 24,600円
低所得者1
(注5)
8,000円 15,000円 15,000円

(注1)過去12か月間に、同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額。ただし、70歳から74歳までの外来(個人単位)による高額療養費の支給はこの回数に含まれません。

(注2)同じ世帯に70歳から74歳までで住民税課税所得が145万円以上の国保加入者がいる方で、医療費の自己負担割合が3割の方。自己負担限度額の外来(個人単位)・外来+入院(世帯単位)の区別はありません。

(注3)住民税課税世帯で、医療費の自己負担割合が2割または1割の方。

(注4)世帯主および国保加入者全員が住民税非課税の世帯の方

(注5)注4の条件に加えて、世帯主および国保加入者全員の各所得(公的年金等控除額は80万円として、給与所得がある場合は給与所得額から10万円を控除して、それぞれ計算)が0円の方。

(注6)1年間(8月~翌年7月)の外来の自己負担額の合計額に年間144,000円の上限が設けられます(「一般」、「低所得者1・2」だった月の外来の合計限度額)。

高額療養費の計算方法

  • 月の初日から月末までの受診について支払った金額(保険適用分の一部負担金に限る)を1か月分として計算します。
  • 差額ベッド代(室料差額)、健康診断、文書料などの保険適用外の負担額(自費)と、入院時の食事代は対象になりません。

70歳未満の方

  • 1つの医療機関等ごとにそれぞれ別計算します。
  • 入院・外来・歯科はそれぞれ別計算します。
  • 上記の条件でそれぞれ計算し、同じ世帯で、同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算して限度額を超えた分を申請により支給します。

70歳から74歳までの方

  • 外来は個人単位で計算し、入院を含む場合は世帯の70歳から74歳までの方と合算して限度額を超えた分を申請によって支給します。

高額療養費の支給申請(高額な医療費を支払ったとき)

 医療機関等の窓口で支払った金額が限度額を超えたときは、高額療養費の支給申請をしてください。

申請に必要なもの

  • 対象者の国民健康保険被保険者証
  • 世帯主および対象者の個人番号確認書類(マイナンバーカード、個人番号通知カード)
  • 窓口にお越しになる方の本人確認書類(マイナンバーカード・運転免許証など)
  • 医療機関等の領収書
  • 世帯主名義の振込先口座がわかるもの(預金通帳など)
  • 福祉医療費受給者証(お持ちの方)

留意事項

  • 高額療養費の支給申請期間は、医療機関等を受診した月の翌月1日から起算して2年間です。

限度額適用認定証等の交付申請(医療費が高額になると事前にわかっているとき)

 入院や高額なお薬などで医療費が高額になることがあらかじめ分かっている場合、事前に「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」(認定証)の交付を受け、保険証と一緒に提示すると、医療機関等の窓口での支払いが限度額までとなります(入院時の食事代や差額ベッド代は含みません)。

 毎年、8月1日が認定証の更新日です。有効期限切れの認定証をお持ちの方は、保険医療課にて更新手続きをしてください。

申請に必要なもの

  • 対象者の国民健康保険被保険者証
  • 世帯主および対象者の個人番号確認書類(マイナンバーカード、個人番号通知カード)
  • 窓口にお越しになる方の本人確認書類(マイナンバーカード・運転免許証など)

留意事項

  • 「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」は申請された月の1日から有効です。
  • 所得区分が「オ」「低所得者1」「低所得者2」の世帯の方には、事前の申請により、食事代が減額される「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付します。
  • 認定証の提示により窓口での医療費の支払いが限度額までとなっても、世帯で合算し限度額を超えた場合は、医療機関等での精算後に申請が必要です。

関連リンク

この記事に関するお問い合わせ先

西脇市役所 くらし安心部 保険医療課

電話:0795-22-3111(代表)
ファックス:0795-22-1014(代表)​​​​​​​
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