介護保険サービス事業者に係る申請・届出様式

介護保険サービス事業者として指定を希望する事業者（地域密着型サービス事業、居宅介護支援事業、介護予防支援事業、介護予防・日常生活支援総合事業）は、西脇市の事業者指定を受ける必要があります。

また、指定を受けた事業者は、必要に応じて申請・届出をしてください。

各種様式は、ページ下部の「申請書等の様式」を確認してください。

なお、申請・届出については、やむを得ない事情がある場合を除き、「電子申請届出システム」を使用してください。

指定申請は、事前に相談をいただいたうえで、事業開始予定日の2か月前までに次の1から5の書類を提出してください。

1. 指定申請書
2. （各サービス）事業所の指定等に係る記載事項（付表）
3. （各サービス）添付書類・チェックリスト
4. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
5. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

書類の審査に当たり手数料を徴収しています。長寿福祉課の窓口でお渡しする納付書でお支払いください。郵送希望の場合は、お申し出ください。

事業所の指定には6年の有効期間が設けられており、事業所は指定更新申請を行う必要があります。指定有効期限の2か月前に更新申請の案内を郵送しますので、期限の1か月前までに次の1から3の書類を提出してください。

1. 指定更新申請書
2. （各サービス）事業所の指定等に係る記載事項（付表）
3. （各サービス）添付書類・チェックリスト

書類の審査に当たり手数料を徴収しています。更新申請の案内に同封する納付書でお支払いください。

指定に係る事項のうち、内容に変更があり届出が必要な場合は、当該変更があった日から10日以内に変更届出書及び添付書類を提出してください。

また、介護給付費算定に係る体制等に変更がある場合は、変更する月の前月15日までに、届出書、体制等状況一覧表を提出してください。

事業を廃止又は休止しようとするときは、事前に相談をいただいたうえで、廃止又は休止の1か月前までに廃止・休止届出書を提出してください。

事業を再開しようとするときは、事業を再開した日から10日以内に再開届出書を提出してください。

申請（指定申請、指定更新申請、変更届、廃止・休止・再開届等）に必要な様式は、厚生労働省ホームページからダウンロードしてください。（ページ中ほど「2.指定申請様式等の使用原則化」に様式が掲載されています。）

↓厚生労働省ホームページについては、こちらをクリックしてください。

地域密着型サービス事業者、居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者は、「指定地域密着型サービス事業所等」の様式を使用してください。

総合事業の事業者は、「介護予防・日常生活支援総合事業」の様式を使用してください。

指定申請書、指定更新申請書、変更届出書、廃止・休止届出書、再開届出書、事業所の指定等に係る記載事項（付表）等が掲載されています。

勤務形態一覧表、管理者経歴書、平面図、設備等一覧表、誓約書、介護支援専門員一覧、利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要等が掲載されています。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等については、下記様式を使用してください。