様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日

　西脇市長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　  
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　）　―　　　

西脇市介護分野資格取得支援補助金交付申請書

　西脇市介護分野資格取得支援事業による補助金の交付を受けたいので、西脇市介護分野資格取得支援補助金交付規程第４条により、下記のとおり申請します。
　なお、補助金の交付の可否を決定するために、私の住民登録資料、税務資料その他について、関係機関に調査、照会、閲覧することに同意します。

記

１　交付申請額　　　金　　　　　　　円

２　添付書類
　⑴　対象研修を修了したことを証する書類
⑵　対象研修に係る受講料を証する書類
⑶　指定事業所に勤務していること又は勤務予定であることを証する書類
⑷　その他市長が必要と認める書類