地域密着型サービス事業所の指定申請
指定（更新）申請及び指定期間
西脇市の地域密着型サービス事業所の指定（更新）を受けるには、以下の書類が必要です。申請する事業ごとに必要書類を確認の上、提出してください。
掲載されていない事業について申請を希望される場合は、長寿福祉課へご連絡ください。
提出された申請書類等について、内容の確認と審査を行い、指定等通知書を送付します。指定期間は通常6年です。
（注意）掲載している様式は西脇市の規則で定められた様式を用いているため、国の様式例とは異なるものがあります。
付表
（付表1）夜間対応型訪問介護(Excelファイル:28.5KB)
（付表2）認知症対応型通所介護(Excelファイル:40.2KB)
（付表3）小規模多機能型居宅介護(Excelファイル:37.7KB)
（付表4）認知症対応型共同生活介護(Excelファイル:24.7KB)
申請様式（共通）
（様式第1号）指定申請書(Excelファイル:34.1KB)
（様式第6号）指定更新申請書(Excelファイル:33.2KB)
参考様式
（参考様式1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:16.3KB)
（参考様式3）事業所平面図(Excelファイル:11.9KB)
（参考様式4）設備等一覧表(Excelファイル:11.9KB)
（参考様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:10.7KB)
（参考様式7）介護支援専門員一覧(Excelファイル:10.6KB)
（参考様式9）サービス提供実施単位一覧表(Excelファイル:13.8KB)
（参考様式11）運営推進会議の構成員(Excelファイル:11.8KB)
（参考様式12）その他市長が必要と認める書類(Excelファイル:12.9KB)
（参考様式13）随時訪問サービスの委託先(Excelファイル:11.8KB)
体制等に関する届出等
介護給付費算定にかかる体制等に関する届出書(Excelファイル:24.4KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(Excelファイル:444.5KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年4月・5月算定開始分）(Excelファイル:463.5KB)
指定（更新）申請手数料
審査書類の審査に係る手数料が必要となりますので、事前にご相談ください。郵送で納付書を送付するか、長寿福祉課の窓口で納付書をお渡しします。
領収書の写しを指定申請書類と一緒に提出してください。
| 地域密着型サービス事業者（新規） |
1件につき 20,000円 |
|---|---|
|
地域密着型サービス事業者（更新） |
1件につき 10,000円 |
|
地域密着型介護予防サービス事業者（新規） |
1件につき 14,000円 |
|
地域密着型介護予防サービス事業者（更新） |
1件につき 7,000円 |
変更の届出等
当該指定に係る事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったとき、又は休止した事業を再開したときは10日以内に、事業を廃止し、又は休止しようとするときは、1か月前までに届出書を提出してください。
様式
（様式第3号）変更届出書(Excelファイル:23.6KB)
この記事に関するお問い合わせ先
西脇市役所 福祉部 長寿福祉課（介護保険担当）
電話：0795-22-3111（代表）
ファックス：0795-22-6037
問い合わせフォーム
更新日：2024年04月08日