西脇市ファミリー・サポート・センター入会申込フォーム

「西脇市ファミリー・サポート・センター」の入会申込画面です。
（入力必須）は必ず入力または選択をしてください。
入力が終了したら、「確認画面に進む」ボタンを押してください。

西脇市ファミリー・サポート・センター入会申込フォームの表組みです。
申込者（保護者）の氏名（ふりがな）
（例）にしわき　たろう
　　　ひらがなで入力、姓と名の間は1文字（全角）空けてください。
(入力必須)
申込者（保護者）の氏名
（例）西脇　太郎
　　　姓と名の間は1文字（全角）空けてください。
(入力必須)
お子様との続柄
(入力必須)
申込者（保護者）の生年月日
（例）（西暦）年　〇月　〇日
(入力必須)
住所
（例）677-0043
　　　西脇市下戸田128-1（市名から記入してください。）
　　　アパートの方は号室まで記入してください。
(入力必須)
申込者（保護者）の電話番号（携帯可）　※必ず連絡のとれる連絡先
（例）0795-22-3111/090-0000-0000（半角数字で入力してください。）
(入力必須)
申込者（保護者）のメールアドレス
申込者のメールアドレスを入力してください。
(入力必須)
申込者（保護者）の勤務先名
勤務先の電話番号
緊急連絡先（申込者以外）（1）
申込者以外で緊急時に連絡がとれる方の氏名を入力してください。
(入力必須)
緊急連絡先（申込者以外）（1）
上記で入力いただいた方とお子様との続柄を選択してください。
(入力必須)
緊急連絡先（申込者以外）（1）
上記で入力いただいた方の電話番号を入力してください。
(入力必須)
緊急連絡先（申込者以外）（2）
申込者以外で緊急時に連絡がとれる方の氏名を入力してください。
緊急連絡先（申込者以外）（2）
上記で入力いただいた方とお子様との続柄を選択してください。
緊急連絡先（申込者以外）（2）
上記で入力いただいた方の電話番号を入力してください。
支援対象児の氏名（ふりがな）（1）
（例）にしわき　さくら
　　　ひらがなで入力、姓と名の間は1文字（全角）空けてください。
(入力必須)
支援対象児の名前（1）
（例）西脇　さくら
　　　姓と名の間は1文字（全角）空けてください。
(入力必須)
支援対象児の性別（1）
(入力必須)
通園・通学先（1）
（例）〇〇園 / 〇〇小学校
支援対象児の生年月日（1）
（例）（西暦）年　〇月　〇日
　　　〇歳　〇か月
(入力必須)
既往歴やアレルギーの有無及び名称（1）
(入力必須)
提供会員に知らせておきたいこと（お子さんの性格、好きなこと、嫌いなこと等）（1）
（例）人見知りで、慣れるまで時間がかかる。
　　　ミニカーで遊ぶのが好き。
(入力必須)
支援対象児の氏名（ふりがな）（2）
（例）にしわき　さくら
　　　ひらがなで入力、姓と名の間は1文字（全角）空けてください。
支援対象児の氏名（2）
（例）西脇　さくら
　　　姓と名の間は1文字（全角）空けてください。
支援対象児の性別（2）
通園・通学先（2）
（例）〇〇園 / 〇〇学校
支援対象児の生年月日（2）
（例）（西暦）年　〇月　〇日
　　　〇歳　〇か月
既往歴やアレルギーの有無及び名称（2）
提供会員に知らせておきたいこと（お子さんの性格、好きなこと、嫌いなこと等）（2）
（例）人見知りで、慣れるまで時間がかかる。
　　　ミニカーで遊ぶのが好き。
支援対象児の名前（ふりがな）（3）
（例）にしわき　さくら
　　　ひらがなで入力、姓と名の間は1文字（全角）空けてください。
子どもの名前（3）
（例）西脇　さくら
　　　姓と名の間は1文字（全角）空けてください。
子どもの性別（3）
通園・通学先（3）
（例）〇〇園 / 〇〇学校
子どもの生年月日（3）
（例）（西暦）年　〇月　〇日
　　　〇歳　〇か月
既往歴やアレルギーの有無及び名称（3）
提供会員に知らせておきたいこと（お子さんの性格、好きなこと、嫌いなこと等）（3）
（例）人見知りで、慣れるまで時間がかかる。
　　　ミニカーで遊ぶのが好き。
利用予定
現時点での利用予定を選択してください。
(入力必須)
希望日時（現時点で利用希望のある方）
現時点で利用希望のある方は、希望日時をご入力ください。
（例）〇月〇日〇時～〇時、毎週水曜日〇時～〇時、5月に〇回
希望場所（現時点で利用希望のある方）
現時点で利用希望のある方は、希望場所を選択してください。
希望内容（現時点で利用希望のある方）
現時点で利用希望のある方は、希望内容を選択してください。
同意書　※同意事項を必ずお読みください。
私は、子育て支援サービスを受けるに当たり、次の事項について同意します。

(1)　申込内容の確認のため、西脇市が住民登録資料及び通園・通学先について、関係機関に調査、照会、閲覧すること。また、公簿等で確認できない場合は、必要な書類を提出すること。
(2)　申込書に記載された個人情報を提供会員に提供すること。
(3)　子育て支援サービス中の事故に関して、西脇市ファミリー・サポート・センターが加入する保険の保障範囲を超える請求を行わないこと。
(入力必須)
メールアドレス　※PCからのメール受信設定をお願いします。
申込確認メールを送信します。あなたのメールアドレスを入力してください。
(入力必須)
確認のため、再度入力してください。