西脇市公金の口座振込申請フォーム

西脇市から発行された納入通知書の情報をもとにご申請ください。

（入力必須）は必ず入力、又は選択してください。
入力が終了したら、「確認画面に進む」ボタンを押してください。
入力された個人情報は、公金収入事務以外の目的には使用しません。

西脇市公金の口座振込申請フォームの表組みです。
氏名
（例）西脇　未来
(入力必須)
氏名（ふりがな）
（例）にしわき　みらい
住所
※集合住宅の方は号室まで記入してください。
（例）西脇市下戸田128-1
(入力必須)
電話番号
※携帯電話等の日中つながりやすい連絡先で入力してください。
※ハイフン省略、半角数字で入力してください。
（例）0795001111　または　09000000000
(入力必須)
メールアドレス
※今後の振込に関するお知らせはこちらのメールアドレスへ配信いたします。
※配信メール【kaikei@city.nishiwaki.lg.jp】が受信できるよう、あらかじめドメイン指定受信などの設定をお願いします。
(入力必須)
確認のため、再度入力してください。
納入金額
（例）25,000円
(入力必須)
振込内容（納入目的）
※納入通知書の納入目的に記載されている内容を入力してください。
(入力必須)
振込予定日
※納期限内で設定をお願いします。
（例）2024.10.28
(入力必須)
振込手数料
※振込人様でご負担をお願いします。
(入力必須)
領収書発行
※領収書の発行及び郵送はいたしません。あらかじめご了承ください。
　入金確認が必要な場合はお電話にてお問合せください
(入力必須)
備考