西脇市タクシー利用券交付申請フォーム（要介護区分）

「西脇市タクシー利用券」の申請画面です。

タクシー利用券の申請は、有効期限内において、1人につき1回限りです。

タクシー利用券は、申請者に郵送します。


（入力必須）は必ず記入し、申込む内容を選択してください。
入力が終了したら、「確認画面に進む」ボタンを押してください。
入力された個人情報は、当事業以外の目的には使用しません。

西脇市タクシー利用券交付申請フォーム（要介護区分）の表組みです。
申請者氏名
（例）
西脇　未来　　※姓と名の間は1文字（全角）空けてください。
(入力必須)
対象者との続柄
(入力必須)
申請者郵便番号
（例）
6770057（半角数字で入力）（ハイフン省略）
(入力必須)
申請者住所
（例）
西脇市下戸田128番地の1
(アパートの方は号室まで記入してください。)
(入力必須)
申請者電話番号（携帯可）
（例）
0795252800　または　09000000000（半角数字で入力してください。）（ハイフンなし）
(入力必須)
申請者メールアドレス
(入力必須)
確認のため、再度入力してください。
対象者氏名
(入力必須)
対象者生年月日（元号）
該当されるものにチェックをしてください。
(入力必須)
対象者生年月日（年）
(入力必須)
対象者生年月日（月）
(入力必須)
対象者生年月日（日）
(入力必須)
対象者住所
(入力必須)
対象者電話番号（携帯可）
(入力必須)
区分
該当される区分にチェックしてください。
(入力必須)
障害者手帳番号
障害者手帳をお持ちの方は、入力してください。
（例）
兵庫県第○○○○号
（注意）不明な場合は、「不明」と記入してください。
備考
その他、連絡事項等があれば、入力してください。
同意
この申請に係る決定に必要があるときは、要介護認定等に関する資料により調査されることに
(入力必須)