「令和6年度　西脇市こども未来応援クーポン」交付申請フォーム

「西脇市こども未来応援クーポン」の交付申請画面です。
（入力必須）は必ず入力または選択をしてください。
入力が終了したら、「確認画面に進む」ボタンを押してください。
入力された個人情報は利用目的以外は使用しません。

「令和6年度　西脇市こども未来応援クーポン」交付申請フォームの表組みです。
申請者（保護者）の名前（フリガナ）
※申請者は、就学援助若しくは児童扶養手当の受給者又は生活保護の世帯主です。
（例）　ニシワキ　タロウ
　　　　カタカナで入力、姓と名の間は1文字（全角）空けてください
(入力必須)
申請者（保護者）の名前
（例）　西脇　太郎
　　　　姓と名の間は1文字（全角）空けてください
(入力必須)
申請者（保護者）の生年月日
（例）（西暦）年　〇月　〇日
(入力必須)
申請者（保護者）の住所
（例）　西脇市下戸田128-1（市名から記入してください）
　　　　アパートの方は号室まで記入してください
(入力必須)
児童生徒との続柄
(入力必須)
申請者（保護者）の電話番号（携帯可）　※日中連絡のつく電話番号
（例）0795-22-3111/090-0000-0000（半角数字で入力してください）
(入力必須)
申請者（保護者）のメールアドレス
(入力必須)
世帯区分
(入力必須)
児童生徒の名前（フリガナ）
※対象は、本事業の助成を受け学習塾等に通う小学6年生から中学3年生の児童生徒です。
（例）　ニシワキ　サクラ
　　　　カタカナで入力、姓と名の間は1文字（全角）空けてください
(入力必須)
児童生徒の名前
（例）　西脇　さくら
　　　　姓と名の間は1文字（全角）空けてください
(入力必須)
児童生徒の生年月日
（例）（西暦）年　〇月　〇日
(入力必須)
児童生徒の住所
※申請者と異なる場合のみ入力してください。
（例）　西脇市下戸田128-1（市名から記入してください）
　　　　アパートの方は号室まで記入してください
児童生徒の学校名及び学年
（例）　〇〇小学校　6年/〇〇中学校　〇年
(入力必須)
同意書　※同意事項を必ずお読みください。
同意書
こども未来応援事業における助成を申請するに当たり、次の事項に同意します。
(1)　この申請に基づく審査を行うため、西脇市が住民登録資料及び生活保護費、就学援助費若しくは児童扶養手当の受給状況又は税務資料その他について、関係機関に調査、照会、閲覧すること。また、公簿等で確認できない場合は、必要な書類を提出すること。
(2)　偽りその他不正の行為によりこども未来応援クーポン（以下「クーポン」という。）の交付を受けたとき、決定を取り消された後にクーポンを使用したとき又はクーポンを譲渡し、売買し、交換し、若しくは担保に供したときは、クーポンを使用した金額を返還すること。
(3)　申請した事項に変更が生じたときは、速やかに市長に届け出ること。
(4)　参画事業者が提供する学校外教育サービスの内容、安全性、品質等を西脇市が保障するものではなく、学校外教育サービスの利用に当たり、事故等により申請者、児童生徒その他の関係者に損害が発生した場合、西脇市は一切の責任は負わないこと。
(5)　クーポンの発行事務等を委託する事業者に当該事務に必要な情報を提供すること。
(入力必須)
クーポンの使用希望先（1）
クーポンの使用を希望する学習塾等の教室名を入力してください。
ご希望の学習塾等がクーポンの使用先として登録されていない場合、市から登録の依頼を行います。
※依頼の結果、登録に至らない場合や登録に時間がかかる場合もありますので、予め御了承ください。
※希望する学習塾等がない場合は、未入力で構いません。
クーポンの使用を希望する学習塾等の所在地及び電話番号（1）
（例）〒677-0043 西脇市下戸田128-1（市名から記入してください）
　　　 0795-22-3111/090-0000-0000（半角数字で入力してください）
利用状況（1）
クーポンの使用希望先（2）
クーポンの使用を希望する学習塾等の教室名を入力してください。
ご希望の学習塾等がクーポンの使用先として登録されていない場合、市から登録の依頼を行います。
※依頼の結果、登録に至らない場合や登録に時間がかかる場合もありますので、予め御了承ください。
※希望する学習塾等がない場合は、未入力で構いません。
クーポンの使用を希望する学習塾等の所在地及び電話番号（2）
（例）〒677-0043 西脇市下戸田128-1（市名から記入してください）
　　　 0795-22-3111/090-0000-0000（半角数字で入力してください）
利用状況（2）
クーポンの使用希望先（3）
クーポンの使用を希望する学習塾等の教室名を入力してください。
ご希望の学習塾等がクーポンの使用先として登録されていない場合、市から登録の依頼を行います。
※依頼の結果、登録に至らない場合や登録に時間がかかる場合もありますので、予め御了承ください。
※希望する学習塾等がない場合は、未入力で構いません。
クーポンの使用を希望する学習塾等の所在地及び電話番号（3）
（例）〒677-0043 西脇市下戸田128-1（市名から記入してください）
　　　 0795-22-3111/090-0000-0000（半角数字で入力してください）
利用状況（3）
メールアドレス　※PCからのメール受信設定をお願いします。
申込確認メールを送信します。あなたのメールアドレスを入力してください。
(入力必須)
確認のため、再度入力してください。