健幸アンバサダー専用メール配信登録

健幸アンバサダー専用メール配信登録の表組みです。

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氏名	（例）　西脇　太郎 　　　　姓と名の間は1文字（全角）空けてください (入力必須)
氏名（ふりがな）	（例）　にしわき　たろう 　　　　ひらがなで入力、姓と名の間は1文字（全角）空けてください (入力必須)
住所	（例）　西脇市下戸田128-1（市名から記入して下さい） 　　　　アパートの方は号室まで記入してください (入力必須)
電話番号（携帯可）	（例）0795-22-3111/090-0000-0000（半角数字で入力してください） (入力必須)
メールアドレス	あなたのメールアドレスを入力してください。 記入したメールアドレス宛に今後情報を送信します。 なお、受信拒否等されている場合はメールが届かない場合がありますので、設定解除をお願いします。 (入力必須) 確認のため、再度入力してください。