抗原検査キットの配布申込み

抗原検査キットの配布申込みの表組みです。
以下の項目で当てはまるものすべてにチェックを入れてください。
以下の項目すべてに該当する場合に限り、検査キットをお配りします。
該当しない項目がある場合は恐れ入りますが、かかりつけ医等で受診いただきますようお願いします。
(入力必須)





メールアドレス
本人または近親者のメールアドレスを登録してください(陽性時にはメールでのやりとりが必須になるため)。
(入力必須)
確認のため、再度入力してください。
氏名
(入力必須)
氏名(ふりがな)
(入力必須)
生年月日
西暦****年**月**日
(例)2005年10月1日
(入力必須)
年齢
満年齢
(入力必須)
郵便番号
7ケタ
(例)677-0015
(入力必須)
住所
西脇市以下の町名、番地、アパート名、部屋番号など正確に
(例)下戸田128-1
(入力必須)
電話番号
固定電話は市外局番から
(例)0795-**-**** 090-****-****
(入力必須)
発熱などが発症した日
西暦****年**月**日
(例)2022年8月9日
(入力必須)
配布に同意する保護者氏名
当事者が未成年の場合は必ず入力のこと
検査結果が陽性であった場合の対応
配布されたキットで検査した結果が陽性であった場合は、兵庫県の自主療養登録センターに氏名・住所・メールアドレス等を登録の上、自宅で自主療養していただくことになります。その場合、当該センターにおいては、診断書の発行や薬の処方はできません(自主療養証明書の発行は可能)。
(入力必須)
取得した検査キットの取り扱いについて
取得した検査キットの転売や譲渡は絶対に行わないでください。当該事実が確認された場合は厳正に対処いたします。
(入力必須)
受け取り方法
できる限り「1.自動車で受け取りに来ることができる」を選んでください。
(入力必須)
受け取り希望時間
受け取りの希望時間を選んでください。行き違いを防ぐため、受取希望時間の30分前までのみ受付可能です。9月26日以降は午後の配布のみとなりますので、午前11時00分の枠は選ばないでください。
安全上、受け取りには感染を心配する本人ではなく、近親者が対応してください。ただし、上記で「3.配送」を選択した場合はご希望に添えないことがあります。
(入力必須)
【ドライブスルーの場合に限る】自動車の車番
(例)神戸000あ0000
※ドライブスルー以外を希望される場合は「0000」と入力してください。
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