放課後子ども教室　参加申込フォーム

「放課後子ども教室」の申し込み画面です。
（入力必須）は必ず入力、選択してください。
入力が終了したら、「確認画面に進む」ボタンを押してください。
入力された個人情報は、当事業運営以外の目的には使用しません。

放課後子ども教室　参加申込フォームの表組みです。
参加を希望される教室名
教室名をチェックしてください（複数選択可）
(入力必須)
お子さまの名前
（例）
西脇　未来　　※姓と名の間は1文字（全角）空けてください
(入力必須)
お子さまの名前（ふりがな）
（例）
にしわき　みらい　　※ひらがなで入力、姓と名の間は1文字（全角）空けてください
(入力必須)
お子さまの所属学校名
所属学校名をご入力ください
(入力必須)
お子さまの学年・学級
（例）
3年2組
(入力必須)
放課後児童クラブへの所属
所属状況にチェックを入れてください
(入力必須)
保護者さまの名前
（例）
西脇　太郎　　※姓と名の間は1文字（全角）空けてください
(入力必須)
保護者さまの名前（ふりがな）
（例）
にしわき　たろう　　※ひらがなで入力、姓と名の間は1文字（全角）空けてください
(入力必須)
電話番号
（例）　※携帯電話等の日中つながりやすい連絡先
0795252800　または　09000000000（半角数字で入力してください）（ハイフン省略）
(入力必須)
郵便番号
（例）
6770057（半角数字で入力）（ハイフン省略）
(入力必須)
住所
（例）
西脇市下戸田128-1(アパートの方は号室まで記入してください)
(入力必須)
メールアドレス
メールアドレスをご入力ください。
※今後の教室に関するお知らせはこちらのメールアドレスへ配信いたします。
※配信メール【houkago@city.nishiwaki.lg.jp】が受信できるよう、あらかじめドメイン指定受信などの設定をお願いします。
(入力必須)
確認のため、再度入力してください。
備考
その他、お問合せ等あれば、ご入力ください