Title: 様式第１号
Author: 柳澤
Last saved by: 中村 昌功
Company: 三和印刷株式会社

様式第17号（第19条関係）

収入認定（収入基準超過認定・高額所得認定）に対する意見申出書
年　　月　　日　　
　　　西脇市長　　　　　様
市営住宅　　　　　　　　　　　　
　　　　　　団地第　　　号　　　
氏　名　　　　　　　　　　印　　
電　話　　　　　　　　　　　　　
　収入認定（収入超過認定・高額所得認定）に対し証明書を添えて、下記のとおり意見の申出をします。
| 氏　　　　　名 | 続柄 | 年齢 | 勤　 務　 先 | 収 入 の種類 | 年間総所得金額
同　居　親　族　の　状　況 | | 本人 | | | | 円
| | | | | | 円
| | | | | | 円
| | | | | | 円
| | | | | | 円
| | | | | | 円
| | | | | | 円
理　由 |
　※添付書類
　　１　収入金額が減少した場合は、源泉徴収票又は所得証明書
　　２　同居している者が増えた場合は、住民票
　　３　収入を有する者が、退職、転出、死亡等した場合は、退職証明書、住民票又は戸籍謄本